2014年07月22日

B型肝炎の免疫がつかないんです!

今回の内容は一般の方(医療者にも?)にはなかなかの難易度ですが、大切なコトなので、是非お読みいただきたいです。


B型肝炎という厄介な病気があります。

体液を介して容易に感染するため、医療従事者や保育士、介護職はもちろんのこと、全員が免疫をつけておいてほしい感染症です。


CDC Yellow Book 2014 によると、日本は肝炎の慢性感染者が 2〜4%いる、とう low-intermediate risk の国に分類されています。

hepBmap.png

米国CDCは、渡航国別に必要なワクチンを教えてくれるサイト TRAVELERS' HEALTH で、日本に渡航する人に対して、B型肝炎ワクチンは以下のように推奨されています。

Consider for most travelers; recommended for those who might be exposed to blood or other body fluids, have sexual contact with the local population, or be exposed through medical treatment (e.g., for an accident).

翻訳:ほとんどの渡航者が考慮すべきワクチンである。血液や体液に触れる可能性のある人、もしくは現地で性的接触をする人。そして、(たとえば事故に対する)医療行為での接触する可能性がある人には推奨される。



ネグレクトされているB型肝炎ワクチン

日本国内では、定期接種(予防接種法による、接種の努力義務があるワクチン)にB型肝炎ワクチンは組み込まれていません。

B型肝炎訴訟をうけて?拵えられている厚生労働省の肝炎総合対策にも、ワクチンのことは一言も触れられていません。

厚生労働省 肝炎総合対策に関する Q&A

hepB.png

せめて Q9. 肝炎ウイルスに感染している家族がいますが、ワクチンは受けるべきでしょうか。くらいあっても良いよね・・・。検査は推奨するけれどワクチンは二の次、というのは風しん対策でも同様ですね。


さて、今回の本題です。B型肝炎ワクチンを3回打ったのに、免疫がつかないんです!という相談は、よくいただきます。

今回参考にしたのは、Plotkin らによるワクチンの教科書『VACCINES』です。分厚いので、購入するなら Kindle 版をお勧めします。


抗体獲得率

3回のB型肝炎ワクチン接種で、免疫が得られる(指標となる HBs抗体価が 10 mIU/mL 以上に上昇する)率は
・乳児:95%以上
・青少年:95%以上
・成人:40歳未満では90%以上
・成人:60歳では75%程度
とされています。

抗体獲得率が低下する要因は、年齢(40〜60歳では年齢と共に抗体獲得率は低下)、糖尿病や血液透析、喫煙、肥満、HIV感染、遺伝的背景などです。


3回接種後、抗体価が 10 mIU/mL に達しなかった方は、もう1回追加することで、25〜50%の人が反応するとされています。もう3回接種を繰り返すことで、44〜100%が反応するとも報告されています。追加接種での反応が得られ易いのは、抗体価が10未満だけれど、少し上昇している人だそうです。

再接種の際に、ワクチンを倍量(2バイアル分を一気に!)接種することの有効性は示されていません。ただし Recombivax HB というB型肝炎ワクチンの臨床試験の結果を見ると、倍量接種は有効かも知れない、とも思います。Recombivax HB は、免疫がつきにくい透析患者さん用に、4倍量の抗原(ワクチンの成分)を含んだ Dialysis formulation という剤形があります。
下表の左端のカラムに Dose とありますが、これが接種した抗原量です。20 mcg40 mcg を比較すると、12ヶ月時点での HBs 抗体が 10 mIU/mL を越えた人が、それぞれ 34%67% であり、抗原量を増やすことで抗体価が上がりやすくなる、という側面はあるようです。

recombivax.png
FDA ホームページより(一部改変:着色部分)

ちなみに、日本ではB型肝炎ワクチンも皮下注射されることがありますが、筋肉注射すべきです。抗体獲得率が違います。

HBs抗原、HBs抗体及びHBc抗体が陰性の成人及び小児に本剤0.5mL (小児は0.25mL) 3回接種後の抗体陽転率は、成人で92.4% (1,438/1,557例)、小児で100% (88/88例) を示した。成人について投与経路間で比較すると、筋肉内投与では95.0% (662/697例) と皮下投与の90.2% (776/860例) に比べ、やや高い抗体陽転率を示した。


3回受けなきゃ意味ないの?

B型肝炎ワクチンは、1回目接種で33〜50%、2回目接種で75%の人が免疫が得られるので、海外渡航に際しては、4週間隔で2回まで済ませて渡航すれば、4人中3人では免疫が得られることになります。日本で暮らしていく上でも必要なワクチンなので、ぜひ渡航先もしくは帰国後にも3回目の接種を受けましょう。3回目の接種は、初回接種後1年経っても有効です。


ワクチンの有効率

HBs抗体価が上昇していても、感染が起きていたら意味がありません。なので、ワクチン接種後の人で感染が起きていないかを調べて、有効性が検証されています。
医療従事者を対象とした研究では、ワクチン接種後の人と、未接種の人を比較すると、B型肝炎ウイルスの感染(B型肝炎の発病、もしくは接種3ヶ月後以上たってからの HBs 抗原陽性化)は、92〜100%防御されています。ほか、男性と性交渉をする男性(MSM)や、血液透析患者での研究でも、80%以上の有効率が報告されています。


免疫はいつまでもつのか?

小児では、乳児期に接種して5〜15年経つうちに、15〜50%の人がHBs抗体価が低下ないし検出されなくなります。成人でも、接種5年後には7〜50%の人がHBs抗体価が 10 mIU/mL 以下となり、9〜11年後には30〜60%の人がそうなります。
抗体価が維持される期間は、人により異なりますが、接種後の HBs抗体価が高い方が、保ちが良いです。

ただし、HBs抗体価が低下・陰性化したら、ワクチンの効果が無いのか?というと、そうではありません。接種後10〜15年後に追加接種をすると、90%以上の人がHBs抗体が上昇したり、陰性化していた人が陽転します。これは、免疫を記憶したリンパ球が体内に残っていて、ワクチン接種に対して速やかに反応することを示しています。

実際の予防効果については、ガンビアでの研究で、接種20年後の調査で、B型肝炎の感染が83.4%、キャリア化が96.5%予防されたと報告されています。他にも同様の報告が多数あり、長期にわたりワクチンが有効であることが示されています。

感染リスクが高くない人は、1シリーズ(3回)接種を受けたら、追加の接種はあまり必要がないと考えられています。リスクのある人では、5年おき程度に追加接種を受けて、HBs抗体価を高めに保っておいても良いと考えられます。医療従事者や、保育や介護従事者、家族および親族にB型肝炎キャリアがいる人などがこれにあたります。


気をつけたい父-子または祖父-孫感染

本題とは外れますが、大切なことなので。

女性は、妊娠するとB型肝炎感染のチェックを受けます。しかし、夫や家族はノーチェックです!実際、父親や祖父から子どもや孫へのB型肝炎感染が起きています!!
祖父→孫→父への感染例の報告

妊婦さんの家族はB型肝炎感染のチェックを受け、感染に気をつけるとともに、是非ワクチン接種を受けましょう。また、生まれてきた赤ちゃんには、ぜひB型肝炎ワクチン接種を受けさせてあげて下さい。
posted by 久住英二 at 06:00| 東京 ☁| Comment(7) | TrackBack(0) | ワクチンの話 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2014年07月15日

A型肝炎

夏休み前の時期は、海外にインターンシップや、留学に行く学生さんが、ワクチン接種の相談にいらっしゃいます。

短期の滞在であっても、是非受けていただきたいのが、A型肝炎ワクチンです。

A型肝炎は、ウイルスで汚染された水や食べ物を介して感染します。
一部の国を除いて、世界中が流行地帯(下の地図でオレンジ色に着色された地帯)です。
Global_HepA_ITHRiskMap.png

しかし、そういう流行国に行っても、A型肝炎にかかったことのある人はあまりいません!何故なら、赤ちゃんのうちに感染すると、無症状で、免疫だけを獲得(不顕性感染)するからです。

成長してから感染すると、症状が出ます。
・下痢
・発熱
・倦怠感
・黄疸(体が黄色くなる)

潜伏期間(ウイルスに感染してから症状が出るまでの期間)が26日ほどもあるため、短期の渡航ですと、日本に帰ってきて、しばらくしてから症状に気づくことになります。

治療法は「安静」と「対症療法」のみです。
A型肝炎ウイルスをやっつける薬はありませんので、治るのを待つしかありません。

死亡率は 0.2% とされますが、高齢者や、肝臓に病気(脂肪肝やB型肝炎、C型肝炎など)のある方は、リスクが増します。



A型肝炎ワクチンを強くお勧めする理由は

1)免疫がつきやすく、出発直前の接種でも有効
2)免疫を獲得する率が高い(ほぼ100%)

A型肝炎は潜伏期間が長いため、10日程度の旅行であれば、帰国直後に接種しても発病を阻止できる可能性があります。これを暴露後予防(Post-exposure prophylaxis)といい、CDC ガイドラインにも有効である旨が記載されています。

Postexposure Prophylaxis for Hepatitis A

What are the current CDC guidelines for postexposure protection against Hepatitis A?

Until recently, an injection of immune globulin (IG) was the only recommended way to protect people after they have been exposed to Hepatitis A virus. In June 2007, U.S. guidelines were revised to allow for Hepatitis A vaccine to be used after exposure to prevent infection in healthy persons aged 1–40 years.

Persons who have recently been exposed to HAV and who have not been vaccinated previously should be administered a single dose of single-antigen Hepatitis A vaccine or IG (0.02 mL/kg) as soon as possible, within 2 weeks after exposure. The guidelines vary by age and health status:


A型肝炎ワクチンの種類

国内で販売されているA型肝炎ワクチンはエイムゲンのみです。
ただし、生産量が少ないため、供給が安定せず、しばしば欠品することがあります。

当院では、エイムゲン、Havrix(ハブリクス)を常備しています。
Havrix は、1回の接種で有効であること、海外赴任者では、現地で2回目を接種する場合、Havrix でないと同じ銘柄のワクチンが打てないため、当院では Havrix を第一選択にして、お勧めしています。

日本のエイムゲンと、Havrix や Vaqta などの海外製のワクチンは、互換性が確認されていませんから、最初は Havrix で、2回目をエイムゲン、というワケにはいきません。Vaqta と Havrix は互換性がありますので、海外で Vaqta を接種して来られた方は、2回目を Havrix で接種いただけます。

B型肝炎ワクチンも一緒に受ける方には、Twinrix をお勧めしています。A型肝炎ワクチンの成分は Havrix と同じですから、やはり互換性があります。

Travel Health のマニュアルのひとつ、CDC の YELLOW BOOK 2014 より。
米国内で市販されているA型肝炎ワクチンの種類。
hav.png


これが Havrix です。
havrix.jpg
海外のワクチンは、打ち間違えや、偽物を打たれることを防ぐために、シリンジに入ってることが多いです。ワクチンを調製する際の汚染も防ぐことができますから、合理的ですよね。


Havrix の添付文書です。
havrixi.jpg
こちらから PDF が閲覧可能です。

海外渡航が楽しい経験や思い出になるよう、感染症予防の対策をしっかりしてから出掛けましょう。
posted by 久住英二 at 14:45| 東京 ☁| Comment(0) | TrackBack(0) | ワクチンの話 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2014年07月09日

ストップ風疹プロジェクト

昨年大流行した風しん、流行が終わって、もう関係ない、とお考えの方が多いのでは?

実は、流行していない時期に、ワクチン接種を粛々とおこなっていくことが大切なのです。
しかも、その効果は『そういえば、あれから風しん流行してないよね』ということでしか確認しようがありません。

・・・何とも実感に欠けますよね。
『ワクチンしなくても、流行しなかったのでは?』という意見は、当然ながら出ると思います。

そんな空気の中、神奈川県では愚直に風しん撲滅作戦を展開しています。
kanagawa.jpg


しかも、話題の産婦人科マンガ『コウノドリ』さんとのコラボレーション!
市民に伝わりやすい取り組みは、メディアで活躍されていた黒岩知事ならでは、でしょうか。
KOUNODORI_ページ_1.jpegKOUNODORI_ページ_2.jpeg


MR(麻疹風疹混合)ワクチンを接種すると良いのですが、なかなか働いていらっしゃる方々は、医療機関に行きにくいですよね?
ということで、私は医師が企業を訪問して、集団接種をするのが効率的だろうと考え、実践しています。

ナチュラルサイエンス様での集団接種の模様
natural_science.jpg


国立感染症研究所による『職場における風しん対策ガイドライン』でも、巡回診療により、職場で集団接種するなど、接種を受けやすい環境整備をするように書かれています。

これまで、ナビタスクリニック東中野から、江東区、渋谷区、千代田区の企業様で集団接種をおこなってきました。
都度、中野区と接種実施企業のある区の保健所さんには、巡回診療届けを受理していただいてます。
これから実施予定の大田区でも、保健所さんから指導いただいて、実施できることになっています。

残念ながら、神奈川県の中心をなす政令指定都市、川崎市や横浜市では、巡回診療でのMRワクチン接種ができません。
保健所が巡回診療届けを受理しないからです。

川崎市では、巡回診療によるワクチン接種は、緊急事態に限る、という考えのようです。
翻って考えると、川崎市の保健所は、今回の風疹流行は緊急事態とは考えていない、ということです。

巡回診療届けは、届けを提出するば良いだけ、なのですが、行政は『届けを受理しない』という荒技を使います。
裁量行政の最たるものです。

保健所は、市民の健康を守るためにあるはず。
巡回診療で事故が起きることを恐れ、市民の健康を犠牲にしているように感じられます。

これを変えられるのは川崎市長、横浜市長です。
リーダーシップに期待しています。

posted by 久住英二 at 06:00| 東京 ☁| Comment(0) | ワクチンの話 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
×

この広告は1年以上新しい記事の投稿がないブログに表示されております。