2014年07月22日

B型肝炎の免疫がつかないんです!

今回の内容は一般の方(医療者にも?)にはなかなかの難易度ですが、大切なコトなので、是非お読みいただきたいです。


B型肝炎という厄介な病気があります。

体液を介して容易に感染するため、医療従事者や保育士、介護職はもちろんのこと、全員が免疫をつけておいてほしい感染症です。


CDC Yellow Book 2014 によると、日本は肝炎の慢性感染者が 2〜4%いる、とう low-intermediate risk の国に分類されています。

hepBmap.png

米国CDCは、渡航国別に必要なワクチンを教えてくれるサイト TRAVELERS' HEALTH で、日本に渡航する人に対して、B型肝炎ワクチンは以下のように推奨されています。

Consider for most travelers; recommended for those who might be exposed to blood or other body fluids, have sexual contact with the local population, or be exposed through medical treatment (e.g., for an accident).

翻訳:ほとんどの渡航者が考慮すべきワクチンである。血液や体液に触れる可能性のある人、もしくは現地で性的接触をする人。そして、(たとえば事故に対する)医療行為での接触する可能性がある人には推奨される。



ネグレクトされているB型肝炎ワクチン

日本国内では、定期接種(予防接種法による、接種の努力義務があるワクチン)にB型肝炎ワクチンは組み込まれていません。

B型肝炎訴訟をうけて?拵えられている厚生労働省の肝炎総合対策にも、ワクチンのことは一言も触れられていません。

厚生労働省 肝炎総合対策に関する Q&A

hepB.png

せめて Q9. 肝炎ウイルスに感染している家族がいますが、ワクチンは受けるべきでしょうか。くらいあっても良いよね・・・。検査は推奨するけれどワクチンは二の次、というのは風しん対策でも同様ですね。


さて、今回の本題です。B型肝炎ワクチンを3回打ったのに、免疫がつかないんです!という相談は、よくいただきます。

今回参考にしたのは、Plotkin らによるワクチンの教科書『VACCINES』です。分厚いので、購入するなら Kindle 版をお勧めします。


抗体獲得率

3回のB型肝炎ワクチン接種で、免疫が得られる(指標となる HBs抗体価が 10 mIU/mL 以上に上昇する)率は
・乳児:95%以上
・青少年:95%以上
・成人:40歳未満では90%以上
・成人:60歳では75%程度
とされています。

抗体獲得率が低下する要因は、年齢(40〜60歳では年齢と共に抗体獲得率は低下)、糖尿病や血液透析、喫煙、肥満、HIV感染、遺伝的背景などです。


3回接種後、抗体価が 10 mIU/mL に達しなかった方は、もう1回追加することで、25〜50%の人が反応するとされています。もう3回接種を繰り返すことで、44〜100%が反応するとも報告されています。追加接種での反応が得られ易いのは、抗体価が10未満だけれど、少し上昇している人だそうです。

再接種の際に、ワクチンを倍量(2バイアル分を一気に!)接種することの有効性は示されていません。ただし Recombivax HB というB型肝炎ワクチンの臨床試験の結果を見ると、倍量接種は有効かも知れない、とも思います。Recombivax HB は、免疫がつきにくい透析患者さん用に、4倍量の抗原(ワクチンの成分)を含んだ Dialysis formulation という剤形があります。
下表の左端のカラムに Dose とありますが、これが接種した抗原量です。20 mcg40 mcg を比較すると、12ヶ月時点での HBs 抗体が 10 mIU/mL を越えた人が、それぞれ 34%67% であり、抗原量を増やすことで抗体価が上がりやすくなる、という側面はあるようです。

recombivax.png
FDA ホームページより(一部改変:着色部分)

ちなみに、日本ではB型肝炎ワクチンも皮下注射されることがありますが、筋肉注射すべきです。抗体獲得率が違います。

HBs抗原、HBs抗体及びHBc抗体が陰性の成人及び小児に本剤0.5mL (小児は0.25mL) 3回接種後の抗体陽転率は、成人で92.4% (1,438/1,557例)、小児で100% (88/88例) を示した。成人について投与経路間で比較すると、筋肉内投与では95.0% (662/697例) と皮下投与の90.2% (776/860例) に比べ、やや高い抗体陽転率を示した。


3回受けなきゃ意味ないの?

B型肝炎ワクチンは、1回目接種で33〜50%、2回目接種で75%の人が免疫が得られるので、海外渡航に際しては、4週間隔で2回まで済ませて渡航すれば、4人中3人では免疫が得られることになります。日本で暮らしていく上でも必要なワクチンなので、ぜひ渡航先もしくは帰国後にも3回目の接種を受けましょう。3回目の接種は、初回接種後1年経っても有効です。


ワクチンの有効率

HBs抗体価が上昇していても、感染が起きていたら意味がありません。なので、ワクチン接種後の人で感染が起きていないかを調べて、有効性が検証されています。
医療従事者を対象とした研究では、ワクチン接種後の人と、未接種の人を比較すると、B型肝炎ウイルスの感染(B型肝炎の発病、もしくは接種3ヶ月後以上たってからの HBs 抗原陽性化)は、92〜100%防御されています。ほか、男性と性交渉をする男性(MSM)や、血液透析患者での研究でも、80%以上の有効率が報告されています。


免疫はいつまでもつのか?

小児では、乳児期に接種して5〜15年経つうちに、15〜50%の人がHBs抗体価が低下ないし検出されなくなります。成人でも、接種5年後には7〜50%の人がHBs抗体価が 10 mIU/mL 以下となり、9〜11年後には30〜60%の人がそうなります。
抗体価が維持される期間は、人により異なりますが、接種後の HBs抗体価が高い方が、保ちが良いです。

ただし、HBs抗体価が低下・陰性化したら、ワクチンの効果が無いのか?というと、そうではありません。接種後10〜15年後に追加接種をすると、90%以上の人がHBs抗体が上昇したり、陰性化していた人が陽転します。これは、免疫を記憶したリンパ球が体内に残っていて、ワクチン接種に対して速やかに反応することを示しています。

実際の予防効果については、ガンビアでの研究で、接種20年後の調査で、B型肝炎の感染が83.4%、キャリア化が96.5%予防されたと報告されています。他にも同様の報告が多数あり、長期にわたりワクチンが有効であることが示されています。

感染リスクが高くない人は、1シリーズ(3回)接種を受けたら、追加の接種はあまり必要がないと考えられています。リスクのある人では、5年おき程度に追加接種を受けて、HBs抗体価を高めに保っておいても良いと考えられます。医療従事者や、保育や介護従事者、家族および親族にB型肝炎キャリアがいる人などがこれにあたります。


気をつけたい父-子または祖父-孫感染

本題とは外れますが、大切なことなので。

女性は、妊娠するとB型肝炎感染のチェックを受けます。しかし、夫や家族はノーチェックです!実際、父親や祖父から子どもや孫へのB型肝炎感染が起きています!!
祖父→孫→父への感染例の報告

妊婦さんの家族はB型肝炎感染のチェックを受け、感染に気をつけるとともに、是非ワクチン接種を受けましょう。また、生まれてきた赤ちゃんには、ぜひB型肝炎ワクチン接種を受けさせてあげて下さい。
posted by 久住英二 at 06:00| 東京 ☁| Comment(7) | TrackBack(0) | ワクチンの話 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2014年07月18日

プレママチェック

2013年に風疹が大流行しました。

なんと私の身の回りでも・・・
・結婚したばかりの看護師が、風疹ワクチンを何回うっても抗体価があまり上がらないので、妊娠するか迷っている。
・妊娠中の女性医師が、先日会ったときに風邪気味だった兄が風疹だったけど、大丈夫か心配!
とても心配しましたが、いまでは二人とも元気な赤ちゃんに恵まれました。

今回の流行で、先天性風疹症候群の赤ちゃんが40人以上産まれています。
その背景には、何ヶ月も心配しながら過ごした母親や、流産してしまった方など、沢山の方が不安になり、悲しい、つらい思いをしています。それを何とかしたい!と思って、いままで風疹について仕事をしてきました。

妊娠中に感染すると赤ちゃんに影響の及ぶ感染症の代表格は風疹ですが、ほかにも沢山あります。

T oxoplasma トキソプラズマ
O thers ほかいろいろ(りんご病のヒトパルボウイルスB19など)
R ubella 風疹
C ytomegalovirus サイトメガロウイルス
H erpes ヘルペス

頭文字をとって TORCH(トーチ)症候群と呼びます。
詳しくはこちら→ 『トーチの会』ホームページ

ナビタスクリニックが手伝えることは、情報発信と、アクセスの良い立地を活かして、免疫の有無を気軽にチェックしてもらい、ワクチンを打ってもらうことだ!と思いました。

情報発信は、日経トレンディネットの編集者、Y 女史にお願いしました。沢山の記事を掲載してもらいました。


そして、駅ナカのナビタスクリニックでは、安価で感染症のスクリーニング検査を受けていただけるようにしました。さすがにワンコインとはいきませんが・・・。

B型肝炎(HBs抗原・抗体、HBc抗体)
C型肝炎(HCV抗体)
HIV(スクリーニング用の検査ですから偽陽性が多いです。陽性の場合は確認検査が必須です。)
梅毒(TPHA、RPR)
麻疹・風疹・おたふく・水痘・サイトメガロウイルス・トキソプラズマ・ヒトパルボウイルスB19は IgG 測定
費用は 10,000円+消費税です。

この費用を高いと捉えるか、安いと捉えるかは、価値観によりますが、ギョーカイの皆様からは「メチャ安い!」との評価をいただいております。
pre-mama.png


同様に、パートナーが変わる際にも、感染症のチェックを受けてもらえるように、パートナーチェンジの感染症スクリーニング検査も提供しています。

成人が新たにB型肝炎に感染する場合、ほとんどが性交渉によります。
そのへんの話って、あんまり知られていないですよね。

日常生活では感染しないって言いますけど、『ソレ』って、日常生活じゃないんでしょうか?
肝炎全般については、ロハス・メディカルに詳しく解説されています。

new_partner.jpg
みなさん、感染症について知り、ただしく防ぎましょう。
それが、あなたのためであり、あなたの家族のためです。
そして、電車であなたの隣に座っている妊婦さんのためであり、社会のためです。
posted by 久住英二 at 15:00| 東京 ☁| Comment(0) | TrackBack(0) | 感染症 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2014年07月16日

マラリア・デング熱



デング熱やマラリアの流行地帯に出掛けた方は、帰国後の発熱には注意しなければなりません。
単なる風邪、の可能性が一番高いのですが、デング熱やマラリアの可能性があるからです。


デング熱
シンガポールを含む東南アジア、南アジア、アフリカ、中南米などで発生が報告されています。
デング熱を媒介する蚊はネッタイシマカとヒトスジシマカ(日本にもいる!)で、水たまりや空き缶、古タイヤに溜まった水でボウフラがわくので、都市部で多く発生するという特徴があります。

dengue.png


日本では、国内での発生はありませんが、帰国した旅行者が発病する(輸入感染症)ケースが増えています。2013年には249人がデング熱と診断されており(診断されていない人はもっと沢山いると考えられます)、世界的に流行が拡大していることから、今後はさらに日本でも患者数が増えると予想されています。

デング熱は『蚊に刺されない』ことしか予防方法がありません。現地では虫除けや、蚊帳を使うしかありません。



マラリア

デング熱ほど患者数は多くありませんが、重症化し、致死的となり得る点で、より深刻な問題です。もっとも症状が強い熱帯熱マラリアでは、症状出現後5日以内に治療を開始しないと、重篤な状態(脳マラリアによる意識障害や、腎不全など)になるとされています。

濃い緑色の地帯がマラリアの高リスク地帯で、薄い緑色の地帯は中等度リスク地帯です。
Global_Malaria_ITHRiskMap.JPG

マラリアを媒介する蚊(ハマダラカ)は、ボウフラがきれいな水のあるところでしか発生しないので、都市化が進んだ地域では発生は少ないとされています。ただし、アフリカ大陸はリスクが高いので、都市部も含めて高リスクと考えるべきとされています。

マラリアは予防薬があり、日本で処方可能なのはマラロン、メファキン、ビブラマイシンという薬です。コストの面ではメファキンの方が安いですが、安全性はマラロンの方が高いです。ビブラマイシンは、メファキンやマラロンが使えない方に、第三選択として処方します。当院でも処方することが可能です(予防投薬は、すべて保険外診療となります)。



デング熱・マラリアの診断

当院の川崎クリニックは、羽田空港が近いため、沢山の帰国後体調不良の患者さんが受診なさいます。
デング熱やマラリアの診断ができるよう、迅速診断キット(保険適用外、日本では研究用試薬扱い)を常備してあります。
malaria.jpg

診療時間のいつでも対応可能ですので、心配な方は、どうぞご利用下さい。



posted by 久住英二 at 09:00| 東京 ☀| Comment(0) | TrackBack(0) | 渡航者の病気 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする